腰椎间盘突出症的治疗方案
 

 

　　腰椎间盘突出症非手术治疗适应证：

 

　　80%~90%腰椎间盘突出症患者可以通过非手术治疗痊愈。其适应证为：①初次发作，病程短的患者；②病程虽长，但症状及体征较轻的患者：③影像学检查显示椎间盘突出较小的患者；④由于全身性疾病或局部皮肤疾病，不能进行手术的患者。

 

　　非手术治疗的方法：①卧床休息，可使疼痛症状明显缓解或逐渐消失；②药物治疗，主要为非甾体抗炎药、营养神经药、活血化瘀中药；③牵引疗法，可使椎间隙增大及后纵韧带紧张，有利于突出髓核部分回纳；④物理治疗，具有消炎、镇痛、缓解痉挛、松解粘连、促进组织再生及兴奋神经肌肉的作用；⑤封闭疗法，常用痛点封闭、椎间孔神经根封闭、关节突关节封闭、硬膜外腔封闭；⑥推拿疗法，可以缓解肌肉痉挛，松解神经根粘连，改变突出髓核与神经根的相对关系，减轻对神经根的压迫；⑦针灸疗法。

 

　　腰椎间盘突出症手术指征：

 

　　1.腰椎间盘突出症诊断明确，经严格保守治疗3个月无效，影响日常生活和工作。

 

　　2.疼痛剧烈，患者因疼痛难以行动，甚至无法入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至胸膝脆位，CT或MRI显示有椎间盘纤维环破裂、髓核游离。

 

　　3.出现肌肉瘫痪、马尾神经损害者。

 

　　腰椎间盘突出症的手术治疗

 

　　1.开放手术

 

　　（1）传统开放椎间盘髓核摘除术：腰椎间盘突出症后路经典手术在我国开展至今已逾半个世纪，根据脊椎后部结构的切除情况，分为椎板开窗术、半椎板切除术、全椎板切除术、单侧椎板并部分关节突切除术，椎间孔扩大术等手术方法。

 

　　（2）经腹腰椎间盘切除术：该术式不损伤背部肌肉，不进入椎管，能良好地显露整个椎间隙，完全切除整个椎间盘，可以同时处理L4/5、L5S1椎间盘，但该术式创伤大，恢复期较长，可能损伤腹下神经丛、输尿管和髂血管，术后可能发生腹腔粘连，男性可能出现性功能障碍、逆行射精等并发症，因此临床应用并不多。

 

　　2.介入治疗。包括化学髓核溶解术、经皮椎间盘髓核切除术、经皮激光椎间盘减压术、椎间盘射频技术，基本原理是通过蛋白酶水解、激光、射频等手段来降低椎间盘内压力，从而减轻对神经根的压迫。

 

　　3.微创手术

 

　　（1）显微椎间盘切除术：可缩短手术时间，降低患者住院时间，患者术后可快速重返工作岗位。显微椎间盘切除术通常作为标准椎间盘切除术的修正技术。术中常使用手术显微镜放大手术视野，也可通过不同尺寸的管道，有限的切开椎旁组织进行操作。这个技术已成为治疗椎间盘突出症的金标准。

 

　　（2）显微内镜椎间盘切除术：其技术本质与后路开窗手术大致相同，不同之处在于将直视手术变为监视器上手术，切口缩小至2cm左右，将棘突旁肌肉剥离限制在棘突一侧。由于采用的内镜由光源、摄像入路二合一，极轻液体光纤，便利精巧的器械，微型高速磨钻等高科技手段，使MED技术在达到外科手术减压效果的同时，切除骨质病变，切除髓核，该方法可与传统的间盘摘除术相媲美。虽然这项技术很有前景，但最近的研究表明MED术后间盘再突出发生率或手术翻修率与传统的腰间盘摘除术无显著性差异。而且MED有其局限性，尚不能完全取代传统手术。

 

　　（3）经椎间孔镜下椎间盘摘除术：从患者身体侧方或者侧后方进入椎间孔，在椎间孔安全工作三角区，椎间盘纤维环之外实施手术。其手术方法是通过特殊设计的椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统以及双频射频机，共同组成的一个脊柱微创手术系统。在内镜直视下可以清楚地看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织，然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环，来解除对神经根的压迫。手术创伤小，皮肤切口仅7mm，出血不到20ml，术后仅缝1针。属于椎管外手术，避免进入椎管及干扰椎管内结构，是同类手术中对患者创伤最小、效果最好的椎间盘突出微创疗法。

 

　　4.椎间盘假体置换。是腰椎非融合技术的一个重要组成部分，包括人工椎间盘置换和人工髓核置换。从理论上说，人工椎间盘置换和人工髓核置换可以保留腰椎的节段运动，延缓邻近节段退变的发生，但技术要求高，有一定学习曲线，费用高昂，并发症发生率高，目前应用并不多。

 

　　5.腰椎融合术

 

　　（1）适应证

 

　　1）特殊类型的腰椎间盘突出症：①腰椎间盘突出症椎体后缘骺环离断；②高位腰椎间盘突出症；③巨大腰椎间盘突出症。

 

　　2）腰椎间盘突出症合并其他病理情况：①合并腰椎管狭窄；②合并腰椎滑脱。

 

　　3）因手术破坏腰椎稳定结构：①全椎板切除或全椎板切除兼部分关节突切除：②椎间孔外型或椎间孔型椎间盘突出需切除单侧关节突者；③腰椎间盘全部切除者。

 

　　4）腰椎间盘突出症再次手术：①腰椎间盘突出症原节段复发：②腰椎间盘术后腰椎失稳。

 

　　（2）腰椎融合术方法：①横突间植骨融合术；②经后路椎间融合术：③经椎间孔入路腰椎间融合术；④经前路腰椎间融合术。

 

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